Die einzigen Pathologien im Hirn sind Infarkte, Raumforderungen und Leukenzephalopathien. Das glaubt offenbar die Arbeitsgruppe „Structured Reporting“ der Schweizerischen Radiologiegesellschaft, sonst hätte sie es nicht in ihre Befundvorlage zum MRT Neurokranium hineingeschrieben und auf ihrer Webseite allen als Musterdokument zur Verfügung gestellt, damit es jeder herunterladen kann. Ich frage mich nur, wohin man Demyelinisierungsherde, Blutabbauprodukte, Verkalkungen, entzündliche Läsionen oder Eisenablagerungen schreiben soll. Oder sollte man die gar nicht erwähnen? Weil die irrelevant sind?
Ich hätte noch weitere Fragen. Warum soll man in jedem MRT Hals die Frage nach einem Aneurysma der Arteria carotis beantworten? Das kommt bei den meisten Indikationen doch gar nicht vor. Oder warum soll man bei jedem pädiatrischen Abdomen-Ultraschall erwähnen, ob ein Harnjet zu sehen ist? Bei einer Routineuntersuchung spielt er doch gar keine Rolle und ausserdem hat er auch bei Indikation Urolithiasis wenig Aussagekraft, da ein Harnjet auch bei einem Stein nachweisbar sein kann. Oder warum soll man ausschliesslich beim Pankreas angeben, ob er sonographisch gut zu beurteilen ist? Klar, er ist häufig von Darmgas überlagert, aber andere Organe können ebenfalls schlecht darzustellen sein. Müsste man dann nicht bei fast jedem Organ explizit erwähnen, dass es gut beurteilbar ist? Und warum steht in der Vorlage zum MRT Neurokranium unter „vaskulär“ als Pathologie nur „Malformation“ und nicht auch „Aneurysma“? Ich dachte immer, ein Aneurysma wäre erwähnenswert.
An den Vorlagen sieht man, was „Structured Reporting“ konkret bedeutet: Vorgegebene Checklisten ausfüllen. Bei einigen Berichten soll man zu bestimmten anatomischen Regionen Freitext schreiben, bei anderen einen vorgefertigten Textbaustein anpassen, indem man aus vorgegebenen Optionen die passende auswählt (z.B. „[nicht gefüllte/wenig gefüllte/gut gefüllte] zartwandige Gallenblase“) oder Messwerte angibt inklusive Normwerten und Standardabweichungen, bei wiederum anderen soll man nur sagen, ob eine bestimmte Pathologie vorliegt, ja oder nein.
Beschränkt man sich darauf, nur das auszufüllen, was in einem strukturierten Befundbericht abgefragt wird, macht also nur ganz bestimmte Angaben zu einer Region oder einem Organ oder sagt gar nur, ob bestimmte Pathologien vorliegen oder nicht, bleibt also bei deren blossen Detektion stehen, dann spiegelt ein solcher Bericht nicht die Komplexität der Wirklichkeit wider, weder morphologisch noch bezüglich der klinischen Implikationen. Bei einem MRT Neurokranium unter dem Punkt „Arteriell: Stenose oder Verschluss“ nur „ja“ zu schreiben, ist etwas dünn; interessant wären vielleicht auch noch Angaben, wo die Stenose liegt, wie lange sie ist, und wie stark das Lumen eingeengt wird. Nicht, weil das schön aussieht, sondern weil das entscheidende Informationen für den Zuweiser sind.
Was alle strukturierten Befundberichte gemeinsam haben, ist eine feste Gliederung, eine fixe Abfolge von Punkten, zu denen man sich äussern soll. Trivial. Das Problem dabei: Es sind Schablonen. Eine feste, vorgegebene Themenabfolge bedeutet, dass ein solcher Bericht eine bestimmte Region nicht entsprechend der jeweiligen Sachlogik beschreibt, sondern stets nach demselben Schema. Der Bericht zu einem MRT des Neurokraniums fängt dann immer mit den Liquorräumen an, auch wenn der Hauptbefund ein riesiger Tumor ist, den selbst jeder Nichtradiologe sofort erkennt, und die Kompression der Liquorräume ein sekundäres Phänomen ist. Wenn der Befundbericht aber für jeden Fall gleich aussieht, ist er für jeden Fall unpassend. Vierecke, Kreise, Dreiecke, Sterne, der Reihe nach gezeichnet, bei jedem Mal gleich und in derselben Reihenfolge, und immer bleibt es bei den groben Umrissen. Eine Schablone eben.
Ich finde, ein guter Befundbericht sollte keine Schablone sein, sondern sich der Sachlogik und Komplexität des Falls anpassen. Seine Form sollte also dem Inhalt angemessen sein, sie sollte der Funktion folgen und nicht umgekehrt. In der klassischen Rhetorik ist das das innere Aptum eines Textes. Erst mit Aptum wird aus einer blossen Materialsammlung ein wirkungsvoller Text. Ein Befundbericht, der Aptum besitzt, passt zu der konkreten Pathologie, zum konkreten Fall und zum konkreten Zuweiser. Eine Schablone passt dagegen nirgends richtig, weil sie überall passen soll. Weil die Form die Funktion dominiert, statt ihr zu folgen.
Gibt man die Wirklichkeit mit Hilfe einer Schablone wieder, hat das auch Konsequenzen auf der psychologischen Ebene. „Reporting“ in „Structured Reporting“ bedeutet im Englischen zweierlei, sowohl den Vorgang des Befundens als auch den Vorgang der Berichterstellung. Das Problem: Beschreibt man die Wirklichkeit gewohnheitsmässig mit einer Schablone, nimmt man die Wirklichkeit auch mit einer Schablone wahr. Durch die Checkliste bekommt man eine Brille aufgesetzt, durch die man die Bilder betrachtet. Um die Schablone an den passenden Stellen auszufüllen, sucht man gezielt nach bestimmten Merkmalen, nach bestimmten Arten von Pathologien und übersieht dabei andere, die nicht ins Raster passen. Unaufmerksamkeitsblindheit durch Framing. Man hat also einen Bias, schon bevor man den ersten Blick auf die Bilder wirft.
Was ist der tiefere Sinn der strukturierten Befundung? Es muss einer existieren, sonst gäbe es dazu nicht so viele Paper und erst recht keine Arbeitsgruppe „Structured Reporting“ der SGR. Auf der Webseite der Arbeitsgruppe steht er beiläufig in einem kleinen Nebensatz, und zwar dort, wo „Structured Reporting“ als „strukturierte und einheitliche Befundung“ definiert wird. Das Ziel ist also Einheitlichkeit, das Etablieren von Standards. Doch wozu will man das? Es geht um standardisierte, effiziente Abläufe, um ein geschmeidig laufendes Getriebe. Es geht darum, dass die Fabrik in kürzester Zeit einen einigermassen guten Output liefert. Es geht letzten Endes um industrielle Produktion eines bestimmten Gutes. Und hier muss ich mich revidieren: Bei der strukturierten Befundung folgt die Form der eigentlichen Funktion.