Autor: Michael Marquardt

Ein radiologischer Bericht ist nur dann gut, wenn er an irgendeiner Stelle eine komplexe metrische Angabe enthält, eine Abmessung eines Befundes in drei Raumdimensionen. Als handfester Beleg, als objektiver Fels im Meer der subjektiven Beschreibungen.

Daher wird in der Radiologie auch traditionell viel vermessen: Milzen, Wurmfortsätze, Darmwände, Gallengänge, Pulmonalarterien, Hypophysen und deren Stiele, Zirbeldrüsen, Spinalkanäle. Und natürlich alle umschriebenen Pathologien. Ebenso mannigfaltig sind die Messstile: Die Messangaben mal von gross nach klein geordnet, mal von klein nach gross, von a.p. bis c.c. oder einfach zufällig. Mal mit Angabe der einzelnen Messebenen, um Missverständnisse ganz sicher zu vermeiden, mal ohne Angaben, weil das ja im Bild offensichtlich ist. Auch die Genauigkeit unterscheidet sich: manche messen in Zentimetern, andere in Millimetern, wiederum andere auf Zehntel- oder sogar Hundertstelmillimieter genau. Mikrometer habe ich bisher noch nicht gesehen, Dezimeter auch noch nicht.

Doch es gibt Probleme:

• Messwerte auf 0,1 mm genau sind im CT und MRT Nonsens. Bei einem FOV von beispielsweise 20 x 20 cm und einer Matrix von 512 x 512 hat ein einzelner Pixel eine Kantenlänge von 0,3 mm. Wie aber soll man dann zwischen 0,1, 0,2 und 0,3 mm unterscheiden können?
• Messungen in Verlaufskontrollen sind oft wertlos. Erstens: Wenn man nicht weiss, in welche Ebenen und wohin genau der Vorbefunder die Messachsen gelegt hat, erhält man andere Ergebnisse als in der Voruntersuchung. Zweitens: Eine Messung macht nur bei moderaten Veränderungen wirklich Sinn. Wenn der Unterschied zwischen den Untersuchungen deutlich ist, ist eine Messung irrelevant. Wenn der Unterschied hingegen klein ist, dann ist der Messung nicht zu trauen. Jeder weiss, dass man an den Rändern der Läsion ein paar Millimeter herausschinden und so die Messung der eigenen Aussage anpassen kann.
• Volumenmessungen sind meist nur eine grobe Annäherung. Für Volumenberechnungen verwendet man üblicherweise die Ellipsoidformel (Multiplikation der Messungen in den drei Raumebenen mit 0,52). Dabei setzt man jedoch voraus, das Objekt entspräche einem Ellipsoid oder einer Kugel, Formen, die in der Natur kaum vorkommen. Und häufig werden die Formeln auf Objekte angewandt, die alles andere sind als ein Ellipsoid oder eine Kugel.
• Oft sagt die Grösse gar nichts aus. Eine entzündete Appendix kann kleiner als 6 mm sein und eine normale Appendix kann grösser sein. Ein Lymphknoten mit Metastasen kann kleiner als 1 cm sein und ein normaler Lymphknoten kann grösser sein. Wenn aber die Grösse kein relevantes Unterscheidungsmerkmal ist, warum sollte man sie dann überhaupt messen?

Sollte man Messungen also ganz bleiben lassen? Ich finde nicht. Zum einen sind Messwerte häufig eine relevante Information für Zuweiser. Oft verwenden sie Klassifikationen mit bestimmten Cutoffs für das klinische Management. Bei der arteriovenösen Malformation im Gehirn etwa kann es für das therapeutische Vorgehen einen grossen Unterschied machen, ob die Läsion kleiner oder grösser als 3 cm ist. Auch wenn man über den Sinn dieser Klassifikationen streiten kann – es ist nun mal Realität, dass Zuweiser diese tagtäglich verwenden. Und als Dienstleister für Zuweiser ist man hier in der Pflicht.

Zum anderen kann sich der Adressat anhand einer Messung etwas unter der absoluten Grösse oder Veränderung eines Objekts vorstellen. Die Messung macht Beschreibungen wie „klein“, „gross“ oder „riesig“ anschaulich, Begriffe, die in unterschiedlichen Kontexten Unterschiedliches bedeuten (ein 3 cm grosses intrakranielles Aneurysma gilt als „riesig“, eine 3 cm grosse Raumforderung in der Leber als eher klein). Das Metermass ist ein etablierter Vergleichsmassstab, unter dem sich jeder etwas vorstellen kann. Was wäre die Alternative: Gliedmassen („faustgross“, „fingerdick“), Hautanhangsgebilde („haarfein“), Lebensmittel („walnussgross“)?

Es ist eine Entscheidung von Fall zu Fall, ob und wie man eine Messung verwendet: Ist sie für den Zuweiser relevant, und wenn ja, warum? Und: Wie lässt sich das Messergebnis am zielführendsten darstellen? Dient die Messung nur der Veranschaulichung, reicht die grobe Angabe der grössten Ausdehnung. Benötigt der Zuweiser hingegen die exakte Grösse, sind alle drei Dimensionen nötig, und zwar möglichst genau, soweit dies methodisch sinnvoll ist; vielleicht wäre eine Flächen- oder Volumenmessung sogar nützlicher.

Solcherart Messen ist sinnvoll, weil es abgewogen ist. Weil hier Urteilsvermögen zum Einsatz kommt, Iudicium. Dieses basiert auf Erfahrung und Reflexion, und es erfordert Mut: Mut, nötigenfalls Konventionen infrage zu stellen und vorherrschenden Normen zu widersprechen. Mut, selbst zu denken und dazu zu stehen.

Sinnlos hingegen ist eine Messung, die unabhängig vom tatsächlichen Bedarf und stets nach demselben Muster erfolgt. Gedankenloses Messen, weil man es immer so macht oder weil es alle so machen, als bequemes Ritual und rigide Tradition. Solche Messungen sind nur eines: überflüssig.

Es gibt radiologische Befundberichte, die sind wie das Raumschiff im Film „Independence Day“: Die Erde bebt, ein riesiger Schatten verdunkelt die Grossstadt – am Himmel ein gigantisches Raumschiff, die Menschheit starrt nach oben. Vor einiger Zeit ist mir wieder einmal ein solcher Bericht begegnet, es ging um ein MRT des Gehirns: Zwei eng beschriebene Seiten mit Text in Schriftgrösse neun, jeder Teilbereich des Gehirns gemäss Reihenfolge abgehandelt, jede auch noch so subtile Normvariante ausführlich beschrieben, teils inklusive Messungen auf 0,1 mm genau mit Angabe von Normwerten, Standardabweichungen und Literaturquelle, das Fehlen jeder möglichen Pathologie in extenso erwähnt, allein die Beurteilung sieben Zeilen lang. Ein kolossaler Bericht. Inhaltlich war es ein Normalbefund.

Als ich den Befund einer Kollegin zeigte, war sie voller Bewunderung und Respekt: Wie unglaublich genau und detailliert der Befunder die Bilder wohl angesehen hat, wie unglaublich viel er erkannt hat, wie viel er an möglichen Pathologien berücksichtigt hat, wie viel Arbeit in diesen Befund geflossen ist.

Schon vor längerer Zeit ist mir ein anderer Bericht begegnet, es ging um ein Ganzkörper-MRT bei einem Patienten mit malignem Melanom, die x-te Verlaufskontrolle. Der Bericht, und auch die Vorberichte, vom selben Verfasser, bestand nur aus einem einzigen Wort: „Unauffällig.“ In der Abteilung galt die Norm: so kurz wie möglich. Dieser Bericht erfüllte diese Norm ideal. Wo es nicht mehr zu sagen gibt, ist jedes weitere Wort überflüssig. Dann ist mit dem Wort „unauffällig“ alles Nötige abgehandelt, alles Weitere ist schnödes Beiwerk. Ein Monument von einem Bericht. Selbstsicher, souverän, erhaben. Wow.

Beide Sorten von Berichten lösen etwas bei radiologischen Kollegen aus. Sie nötigen Respekt ab. Sie wirken. Doch die eigentliche Frage ist: wirken sie beim richtigen Publikum?

Ein Befundbericht wird erstellt, weil ein Auftrag von einem Zuweiser vorliegt. Er will ein Informationsdefizit behoben, bestimmte Fragen beantwortet haben. Im Bericht steht sein Name im Adressfeld. Der Befundbericht ist letztlich ein Brief des Radiologen an den Zuweiser. Ein Brief, um ihn zu unterstützen und ihm bei wichtigen Entscheidungen zu helfen.

Was soll ein Zuweiser aber mit einem Bericht anfangen, der einen Normalbefund auf zwei Seiten auswalzt und in dem es wimmelt von ausführlich beschriebenen Banalitäten? Wird er sich denken: „Was für ein sagenhafter Bericht – so unglaublich viele nebensächliche Informationen, jede mögliche, auch noch so abwegige Pathologie ausgeschlossen!“ Oder wird er sich sagen: „Warum benötigt man zwei Seiten, um zum Ausdruck zu bringen, dass etwas völlig normal ist?“ Oder was soll ein Zuweiser mit einem Bericht anfangen, der aus nur einem einzigen Wort besteht? Wird er den Bericht sprachlos vor Ehrfurcht in den Händen halten? Oder wird er sich sagen: „Wie kann ich sicher sein, dass alles Relevante angesehen wurde?“

Wenn ein Zuweiser sich solche Fragen stellt, dann ist dies ein Indiz dafür, dass der Bericht gar nicht an den Zuweiser gerichtet ist. Vielmehr wendet sich ein solcher Bericht an die Kollegen. Er soll bei ihnen Bewunderung und Respekt auslösen. Er soll den Verfasser gut dastehen lassen, ihn profilieren, sei es innerhalb der Abteilung oder innerhalb der Branche. Der Bericht wird hierdurch zur Bühne für den Radiologen, damit er selbst im Scheinwerferlicht stehen kann und zeigen kann, wie viel er sieht und weiss oder aber wie wenig er nötig hat. Der Zuweiser ist dann nur noch Komparse im Ego-Projekt des Radiologen, nur noch Anlass für den Bericht, nicht mehr dessen Ziel. Das rhetorische Dreieck hat sich damit radikal verschoben. Der Kontext, der normalerweise den Hintergrund bildet, wird zur Figur. Der Zuweiser, der die Hauptfigur sein sollte, wird zum Hintergrund degradiert.

Ich denke, eine solche Verschiebung sollte auch im Bericht selbst zum Ausdruck kommen. Mein Vorschlag: die Kollegen ins Adressfeld schreiben, in Kopie: der Zuweiser. Das wäre zumindest ehrlich.

Die einzigen Pathologien im Hirn sind Infarkte, Raumforderungen und Leukenzephalopathien. Das glaubt offenbar die Arbeitsgruppe „Structured Reporting“ der Schweizerischen Radiologiegesellschaft, sonst hätte sie es nicht in ihre Befundvorlage zum MRT Neurokranium hineingeschrieben und auf ihrer Webseite allen als Musterdokument zur Verfügung gestellt, damit es jeder herunterladen kann. Ich frage mich nur, wohin man Demyelinisierungsherde, Blutabbauprodukte, Verkalkungen, entzündliche Läsionen oder Eisenablagerungen schreiben soll. Oder sollte man die gar nicht erwähnen? Weil die irrelevant sind?

Ich hätte noch weitere Fragen. Warum soll man in jedem MRT Hals die Frage nach einem Aneurysma der Arteria carotis beantworten? Das kommt bei den meisten Indikationen doch gar nicht vor. Oder warum soll man bei jedem pädiatrischen Abdomen-Ultraschall erwähnen, ob ein Harnjet zu sehen ist? Bei einer Routineuntersuchung spielt er doch gar keine Rolle und ausserdem hat er auch bei Indikation Urolithiasis wenig Aussagekraft, da ein Harnjet auch bei einem Stein nachweisbar sein kann. Oder warum soll man ausschliesslich beim Pankreas angeben, ob es sonographisch gut zu beurteilen ist? Klar, es ist häufig von Darmgas überlagert, aber andere Organe können ebenfalls schlecht darzustellen sein. Müsste man dann nicht bei fast jedem Organ explizit erwähnen, dass es gut beurteilbar ist? Und warum steht in der Vorlage zum MRT Neurokranium unter „vaskulär“ als Pathologie nur „Malformation“ und nicht auch „Aneurysma“? Ich dachte immer, ein Aneurysma wäre erwähnenswert.

An den Vorlagen sieht man, was „Structured Reporting“ konkret bedeutet: Vorgegebene Checklisten ausfüllen. Bei einigen Berichten soll man zu bestimmten anatomischen Regionen Freitext schreiben, bei anderen einen vorgefertigten Textbaustein anpassen, indem man aus vorgegebenen Optionen die passende auswählt (z.B. „[nicht gefüllte/wenig gefüllte/gut gefüllte] zartwandige Gallenblase“) oder Messwerte angibt inklusive Normwerten und Standardabweichungen, bei wiederum anderen soll man nur sagen, ob eine bestimmte Pathologie vorliegt, ja oder nein.

Beschränkt man sich darauf, nur das auszufüllen, was in einem strukturierten Befundbericht abgefragt wird, macht also nur ganz bestimmte Angaben zu einer Region oder einem Organ oder sagt gar nur, ob bestimmte Pathologien vorliegen oder nicht, bleibt also bei deren blossen Detektion stehen, dann spiegelt ein solcher Bericht nicht die Komplexität der Wirklichkeit wider, weder morphologisch noch bezüglich der klinischen Implikationen. Bei einem MRT Neurokranium unter dem Punkt „Arteriell: Stenose oder Verschluss“ nur „ja“ zu schreiben, ist etwas dünn; interessant wären vielleicht auch noch Angaben, wo die Stenose liegt, wie lange sie ist, und wie stark das Lumen eingeengt wird. Nicht, weil das schön aussieht, sondern weil das entscheidende Informationen für den Zuweiser sind.

Was alle strukturierten Befundberichte gemeinsam haben, ist eine starre Gliederung, eine fixe Abfolge von Punkten, zu denen man sich äussern soll. Trivial. Das Problem dabei: Es sind Schablonen. Eine feste, vorgegebene Themenabfolge bedeutet, dass ein solcher Bericht eine bestimmte Region nicht entsprechend der jeweiligen Sachlogik beschreibt, sondern stets nach demselben Schema. Der Bericht zu einem MRT des Neurokraniums fängt dann immer mit den Liquorräumen an, auch wenn der Hauptbefund ein riesiger Tumor ist, den selbst jeder Nichtradiologe sofort erkennt, und die Kompression der Liquorräume ein sekundäres Phänomen ist. Wenn der Befundbericht aber für jeden Fall gleich aussieht, ist er für jeden Fall unpassend. Vierecke, Kreise, Dreiecke, Sterne, der Reihe nach gezeichnet, bei jedem Mal gleich und in derselben Reihenfolge, und immer bleibt es bei den groben Umrissen. Eine Schablone eben.

Ich finde, ein guter Befundbericht sollte keine Schablone sein, sondern sich der Sachlogik und Komplexität des Falls anpassen. Seine Form sollte also dem Inhalt angemessen sein, sie sollte der Funktion folgen und nicht umgekehrt. In der klassischen Rhetorik ist das das innere Aptum eines Textes. Erst mit Aptum wird aus einer blossen Materialsammlung ein wirkungsvoller Text. Ein Befundbericht, der Aptum besitzt, passt zu der konkreten Pathologie, zum konkreten Fall und zum konkreten Zuweiser. Eine Schablone passt dagegen nirgends richtig, weil sie überall passen soll. Weil die Form die Funktion dominiert, statt ihr zu folgen.

Gibt man die Wirklichkeit mit Hilfe einer Schablone wieder, hat das auch Konsequenzen auf der psychologischen Ebene. „Reporting“ in „Structured Reporting“ bedeutet im Englischen zweierlei, sowohl den Vorgang des Befundens als auch den Vorgang der Berichterstellung. Das Problem: Beschreibt man die Wirklichkeit gewohnheitsmässig mit einer Schablone, nimmt man die Wirklichkeit auch mit einer Schablone wahr. Durch die Checkliste bekommt man eine Brille aufgesetzt, durch die man die Bilder betrachtet. Um die Schablone an den passenden Stellen auszufüllen, sucht man gezielt nach bestimmten Merkmalen, nach bestimmten Arten von Pathologien und übersieht dabei andere, die nicht ins Raster passen. Unaufmerksamkeitsblindheit durch Framing. Man hat also einen Bias, schon bevor man den ersten Blick auf die Bilder wirft.

Was ist der tiefere Sinn der strukturierten Befundung? Es muss einer existieren, sonst gäbe es dazu nicht so viele Paper und erst recht keine Arbeitsgruppe „Structured Reporting“ der SGR. Auf der Webseite der Arbeitsgruppe steht er beiläufig in einem kleinen Nebensatz, und zwar dort, wo „Structured Reporting“ als „strukturierte und einheitliche Befundung“ definiert wird. Das Ziel ist also Einheitlichkeit, das Etablieren von Standards. Doch wozu will man das? Es geht um standardisierte, effiziente Abläufe, um ein geschmeidig laufendes Getriebe. Es geht darum, dass die Fabrik in kürzester Zeit einen einigermassen guten Output liefert. Es geht letzten Endes um industrielle Produktion eines bestimmten Gutes. Und hier muss ich mich revidieren: Bei der strukturierten Befundung folgt die Form der eigentlichen Funktion.